Hipertensi Pada Lanjut Usia (LANSIA)

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah naiknya tekanan pada pembuluh darah arteri. Hipertensi terutama diakibatkan oleh dua faktor utama, yang dapat hadir secara independen atau bersama-sama, yaitu : (Silbernagl S dan Lang F, 2000).

(1) Daya pompa jantung dengan kekuatan yang besar.

(2) Pembuluh darah kecil (arteriol) menyempit, sehingga aliran darah memerlukan tekanan yang besar untuk melawan dinding pembuluh darah tersebut.

Beberapa ahli kardiovaskular mengkategorikan hipertensi sebagai berikut :

Hipertensi primer atau esensial atau pula hipertensi idiopatik adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi jenis ini merupakan 90% kasus hipertensi yang banyak terjadi di masyarakat. Hipertensi ini merupakan proses kompleks dari beberapa organ utama dan sistem, meliputi jantung, pembuluh darah, saraf, hormon dan ginjal (Guibert R dan Franco ED, 1999).

Hipertensi sekunder adalah naiknya tekanan darah yang diakibatkan oleh suatu sebab. Hipertensi jenis ini terjadi pada 5% kasus yang terjadi di masyarakat. Selain itu ada beberapa jenis hipertensi dengan ciri khas khusus. Isolated Systolic Hypertension adalah hipertensi yang terjadi ketika tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg namun tekanan diastolik dalam batas normal. Keadaan ini berhubungan dengan arteriosclerosis (pengerasan dinding arteri). Pregnancy Induced Hypertension adalah kondisi naiknya tekanan darah yang terjadi selama kehamilan, dimana naiknya tekanan darah sistolik dan diastolik lebih dari 15 mmHg (Guibert R dan Franco ED, 1999).

Selain itu terdapat kondisi yang dinamakan White Coat Hypertension. Bentuk hipertensi ini adalah meningkatnya tekanan darah yang terjadi selama kunjungan ke dokter, namun tidak di rumah. Hipertensi ini merupakan faktor pada kira-kira 20% pasien dengan hipertensi ringan (Guibert R dan Franco ED, 1999).

1. Epidemiologi

Hipertensi esensial mulai terjadi seiring bertambahnya umur. Pada populasi umum, pria lebih banyak yang menderita penyakit ini dari pada wanita (39% pria dan 31% wanita). Prevalensi hipertensi primer pada wanita sebesar 22%-39% yang dimulai dari umur 50 sampai lebih dari 80 tahun, sedangkan pada wanita berumur kurang dari 85 tahun prevalensinya sebesar 22% dan meningkat sampai 52% pada wanita berumur lebih dari 85 tahun (Trenkwalder P et al, 2004).

Dari 25% pria dan 18% wanita penderita hipertensi, tidak menyadari bahwa mereka mengidap hipertensi. Bagi mereka yang menyadari, 82%nya menjalani pengobatan terhadap penyakitnya. Sedangkan dari semua penderita hipertensi, hanya 46% yang mempunyai hipertensi terkontrol. Untuk kedua jenis kelamin, perbandingan hipertensi terkontrol menurun seiring bertambahnya umur, sedangkan perbandingan hipertensi yang tidak terkontrol yang menjalani pengobatan bertambah seiring bertambahnya umur. Untuk pria, perbandingan penderita yang sadar menderita hipertensi (diobati atau tidak diobati) juga menurun seiring bertambahnya umur (Trenkwalder P et al, 2004).

2. Etiologi

Faktor genetik dianggap penting sebagai sebab timbulnya hipertensi. Anggapan ini didukung oleh banyak penelitian pada hewan percobaan dan tentunya pada manusia itu sendiri. Faktor genetik tampaknya bersifat mulifaktorial akibat defek pada beberapa gen yang berperan pada pengaturan tekanan darah (Fauci AS et al, 1998).

Faktor lingkungan merupakan faktor yang paling berperan dalam perjalanan munculnya penyakit hipertensi. Faktor ini meliputi intake garam yang berlebihan, obesitas, pekerjaan, alkoholisme, stresor psikogenik dan tempat tinggal. Semakin banyak seseorang terpapar faktor-faktor tersebut maka semakin besar kemungkinan seseorang menderita hipertensi, juga seiring bertambahnya umur seseorang (Fauci AS et al, 1998).

Dari faktor-faktor yang telah disebutkan di atas, tidak ada satupun yang ditetapkan sebagai penyebab langsung hipertensi esensial. Lain halnya dengan hipertensi sekunder, yang saat ini telah banyak ditemukan penyebabnya secara langsung, beberapa di antaranya adalah : (Fauci AS et al, 1998)

1. Sleep-apnea

2. Drug-induced atau drug-related hypertension

3. Penyakit ginjal kronik

4. Aldosteronisme primer

5. Penyakit renovaskular

6. Terapi steroid jangka lama dan sindrom Cushing

7. Feokromositoma

8. Koarktasio aorta

9. Penyakit thyroid atau parathyroid

3. Patofisiologi

Tekanan darah diatur dalam batas-batas tertentu untuk perfusi jaringan yang cukup tanpa menyebabkan kerusakan pada sistem vaskular, terutama intima arterial. Tekanan darah arterial langsung seimbang dengan hasil curah jantung dan resistensi vakular perifer. Pada orang normal dan hipertensi, curah jantung dan resistensi perifer diatur oleh mekanisme pengatur yang saling tumpang tindih: barorefleks disalurkan melalui sistem saraf simpatik dan sistem renin-angiotensin-aldosteron. (Mycek MJ et, 1995)

Barorefleks mencakup sistem saraf simpatis yang diperlukan untuk pengaturan tekanan darah yang cepat dari waktu ke waktu. Turunnya tekanan darah menyebabkan neuron-neuron yang sensitif terhadap tekanan (baroreseptor pada arkus aorta dan sinus karotid) akan mengirimkan impuls yang lebih lemah kepada pusat-pusat kardiovaskular dalam sambungan sumsum. Ini akan menimbulkan peningkatan respon refleks pusat simpatik dan penurunan pusat parasimpatik terhadap jantung dan pembuluh, yang akan mengakibatkan vasokontriksi dan meningkatkan isi sekuncup jantung. Perubahan ini akan menurunkan kenaikan tekanan darah kompensasi (Mycek MJ et, 1995).

Ginjal mengatur tekanan darah jangka panjang dengan mengubah volume darah. Baroreseptor pada ginjal menyebabkan penurunan tekanan darah (dan stimulasi reseptor β-adrenergik simpatik) dengan cara mengeluarkan enzim renin. Peptidase ini akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I yang selanjutnya dikonversi menjadi angiotensin II. Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang sangat poten dalam sirkulasi, menyebabkan peningkatan tekanan darah. Lebih lanjut, angiotensin II ini memicu sekresi aldosteron sehingga reabsorpsi natrium ginjal dan volume darah meningkat, yang seterusnya juga akan meningkatkan tekanan darah (Mycek MJ et, 1995).

Pada hipertensi esensial, sensitivitas terhadap garam ternyata meningkatkan insidensi hipertensi pada keluarga yang sering mengkonsumsi NaCl dalam jumlah banyak. Namun hubungan antara sensitivitas garam dan hipertensi primer belum sepenuhnya diketahui. Diduga responsifitas terhadap katekolamin meningkat pada orang yang sensitif terhadap NaCl. Ini terjadi pada stres psikologik yang pada satu sisi menimbulkan stimulasi terhadap jantung secara langsung, dan pada sisi lain menyebabkan reabsorpsi renal secara tidak langsung sehingga menyebabkan retensi cairan dan natrium, suatu keadaan yang disebut hipertensi hiperdinamik. Meningkatnya tekanan darah menyebabkan pressure diuresis, dengan adanya peningkatan ekskresi natrium untuk menjaga keseimbangan natrium. Mekanisme ini terjadi pula pada orang sehat, namun peningkatan tekanan darah yang diperlukan untuk mengekskresi natrium dalam jumlah besar lebih rendah. Pada hipertensi primer, NaCl-dependent increase in blood pressure lebih tinggi dari normal. Diet rendah natrium menurunkan insiden hipertensi pada kasus ini (Silbernagl S dan Lang F, 2000).

Dalam waktu yang lama, hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik di mana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Hipertensi merupakan faktor yang meningkatkan tekanan ventrikel selama sistolik, yang selanjutnya akan meningkatkan beban akhir jantung (after load). Pada awal, terjadi mekanisme kompensasi jantung berupa hipertrofi ventrikel untuk melawan tahanan tersebut. Bila hal ini berlangsung cukup lama, maka akan terdapat titik akhir di mana jantung sudah tidak dapat melawan beban akhir jantung, dan terjadilah gagal jantung (decompesatio cordis) (Silbernagl S dan Lang F, 2000).

Hipertensi juga merupakan faktor resiko penyakit jantung koroner. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan tekanan resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Seperti diketahui, hal ini akan dikompensasi dengan adanya hipertrofi ventrikel kiri. Akan tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung akhirnya akan terlampaui dan terjadi dilatasi jantung dan payah jantung. Jantung semakin terancam oleh adanya proses aterosklerosis pembuluh darah koroner. Bila proses aterosklerosis berlanjut maka suplai oksigen miokardium berkurang. Kebutuhan miokardium akan oksigen yang meningkat akibat hipertrofi ventrikel dan peningkatan beban kerja jantung, akhirnya menyebabkan angina atau infark miokardium. Aterosklerosis yang terjadi diduga karena tekanan darah yang selalu tinggi akibat hipertensi merusak tunika media pembuluh darah koroner, dan hal menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku. Hipertensi juga merusak sel endotel pembuluh darah yang selanjut dapat menyebabkan trombus. Trombus dapat menyebabkan aliran darah ke miokardium terhambat (Silbernagl S dan Lang F, 2000).

Beberapa kelainan patologik yang terjadi pada ginjal dapat menyebabkan hipertensi. Hal ini diakibatkan oleh iskemia jaringan ginjal yang didahului sebelumnya oleh berkurangnya aliran perfusi ke ginjal. Hal ini menyebabkan dikeluarkannya renin yang selanjutnya mengaktivasi angiotensin II dan aldosteron. Angiotensin II menyebabkan vasokontriksi sedangkan aldosteron menyebabkan retensi cairan. Keduanya menyebabkan peningkatan tekanan darah (Silbernagl S dan Lang F, 2000).

4. Manifestasi Klinis

Tekanan sistolik adalah gaya yang mempengaruhi dinding arteri sesaat jantung berkontraksi untuk memompakan darah. Tekanan sistolik yang sering tinggi di atas normal dapat menyebabkan hipertensi sistolik. Tekanan sistolik yang tinggi (hipertensi sistolik) diketahui merupakan faktor resiko yang besar untuk terkena komplikasi penyakit jantung, ginjal dan sirkulasi atau bahkan kematian, terutama pada pasien umur pertengahan dan orang tua. Semakin besar jarak antara tekanan sistolik dan diastolik, maka semakin besar bahayanya (Kannel WB et al, 2001).

Sebenarnya, meningkatnya tekanan sistolik menyebabkan besarnya kemungkinan timbulnya kejadian stroke dan myocard infark bahkan walaupun tekanan diastoliknya dalam batas normal (isolated systolic hypertension). Isolated systolic hypertension adalah bentuk hipertensi yang paling sering terjadi pada lansia. Pada suatu penelitian, ia menempati 87% kasus pada orang yang berumur 50 sampai 59 tahun (Kannel WB et al, 2001).

Tekanan diastolik adalah gaya yang dikeluarkan pada saat jantung terisi oleh darah balik. Tekanan diastolik yang tinggi atau disebut hipertensi diastolik adalah prediktor kuat terhadap kejadian serangan jantung dan stroke pada dewasa muda (Kannel WB et al, 20)

5. Klasifikasi Hipertensi

Kategori	Tekanan Darah Sistolik	Tekanan Darah Diastolik
Normal	Dibawah 130 mmHg	Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi	130-139 mmHg	85-89 mmHg
Stadium 1 (Hipertensi ringan)	140-159 mmHg	90-99 mmHg
Stadium 2 (Hipertensi sedang)	160-179 mmHg	100-109 mmHg
Stadium 3 (Hipertensi berat)	180-209 mmHg	110-119 mmHg
Stadium 4 (Hipertensi maligna)	210 mmHg atau lebih	120 mmHg atau lebih

6. Diagnosis

Tekanan darah dapat diperiksa secara sederhana dengan metode auskultasi yang tentunya harus dilakukan secara benar dengan menggunakan instrumen yang telah dikalibrasi dan validitasnya terjamin. Pasien sebaiknya dalam posisi duduk istirahat selama sedikitnya 5 menit, dengan kaki di atas lantai dan lengan yang sejajar dengan letak jantung. Pengukuran dengan posisi berdiri dapat dilakukan secara periodik, terutama pada pasien dengan resiko hipotensi postural. Pergunakan ukuran manset yang tepat untuk menjamin akurasi pengukuran (manset paling tidak melingkari 80% keliling lengan atas). Pengukuran harus dilakukan minimal dua kali. Tekanan darah sistolik adalah titik dimana suara pertama dapat terdengar (fase 1) dan tekanan darah diastolik adalah titik sebelum suara tidak terdengar lagi (fase 5). Diagnosis hipertensi dapat ditegakkan berdasarkan pengukuran tekanan darah yang didapat dengan melihat kategori penyakit hipertensi di bawah ini (JNC, 1997).

Pada pemeriksaan tekanan darah dapat ditentukan pula tekanan nadi (Pulse Pressure). Tekanan nadi adalah selisih antara tekanan sistolik dan diastolik. Tampaknya ini merupakan indikator kekakuan dan adanya inflamasi pada dinding pembuluh darah. Semakin besar perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik, maka semakin kaku dan rusaklah pembuluh darah. Walaupun belum secara luas digunakan oleh para dokter untuk menentukan pengobatan, bukti menunjukkan bahwa ia merupakan prediktor kuat adanya masalah pada jantung, terutama pada lansia. Beberapa penelitian melaporkan bahwa setiap kenaikan tekanan nadi sebesar 10 mmHg, maka resiko terjadinya stroke meningkat sampai 11%, penyakit kardiovaskular 10% dan mortalitas sampai 16% (pada dewasa muda resikonya bahkan lebih besar lagi) (JNC, 1997).

Evaluasi pasien yang sebelumnya diketahui menderita hipertensi mempunyai 3 macam penilaian. (1) menilai gaya hidup dan mengidentifikasi faktor resiko kardiovaskular atau gangguan yang secara bersama ada, yang dapat mempengaruhi prognosis pengobatan. (2) untuk mencari sebab hipertensi yang dapat diidentifikasi. (3) menilai ada atau tidak kerusakan target organ (target organ damage) dan penyakit serebrovaskular (JNC, 1997).

Pemeriksaan fisik lain meliputi pemeriksaan fundus optik, indeks massa tubuh, adanya bising pada arteri karotis, abdominal dan femoral; palpasi kelenjar thyroid, pemeriksaan jantung-paru dan ginjal, edema pada ekstremitas bagian bawah dan penilaian neurologis (JNC, 1997).

Tes laboratorium rutin dianjurkan untuk dilaksanakan sebelum memulai pengobatan, yang meliputi pemeriksaan EKG, urinalisis, glukosa darah dan hematokrit, kalium serum, kreatinin dan kalsium; dan profil lipid (setelah 9-12 jam berpuasa) yang meliputi HDL, LDL dan trigliserida. Tes lain meliputi pengukuran ekskresi albumin urin, rasio albumin/kreatinin (Neaton JD dan Wentworth D, 2002).

7. Penatalaksanaan

Tujuan terapi anti-hipertensi adalah pengurangan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular dan ginjal. Karena sebagian besar pasien dengan hipertensi, terutama yang berumur sedikitnya 50 tahun, mendapatkan tekanan darah diastolik yang normal bila tekanan sisitolik normal dapat diwujudkan, maka tujuan utama terapi hipertensi adalah mempertahankan tekanan sistolik dalam batas normal. Mempertahankan tekanan darah sistolik dan diastolik kurang dari 140/90 mmHg berhubungan dengan menurunnya komplikasi penyakit kardiovaskular. Pada pasien dengan hipertensi yang disertai diabetes dan penyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah 130/80 mmHg (Applegate WB, 2002).

Adopsis gaya hidup sehat oleh semua individu penting dalam pencegahan meningkatnya tekanan darah dan bagian yang tidak terpisahkan dari terapi pasien dengan hipertensi (Applegate WB, 2002).

Terdapat banyak pilihan terapi non-farmakologis dalam menangani hipertensi pada lansia, terutama bagi mereka dengan peningkatan tekanan darah yang ringan. Bukti saat ini menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup cukup efektif dalam menangani hipertensi ringan pada lansia. Beberapa cara berikut membantu menurunkan tekanan darah pada lansia : mengurangi berat badan yang berlebihan, mengurangi atau bahkan menghentikan konsumsi alkohol, mengurangi intake garam pada makanan, dan melakukan olah raga ringan secara teratur. Cara lain yang secara independen mengurangi resiko penyakit arteri terutama adalah berhenti merokok. Pada pasien dengan hipertensi ringan sampai sedang (tekanan diastolik 90-105 mmHg dan atau sistolik 160-180mmHg) terapi non-farmakologi dapat dicoba selama 3 sampai 6 bulan sebelum mempertimbangkan pemberian terapi farmakologis. Pada hipertensi berat, perubahan gaya hidup dan terapi farmakologi harus dijalani secara bersama-sama. Pola makan makanan tinggi kalium dan kalsium serta rendah natrium juga merupakan metode terapi non-farmakologis pada lansia penderita hipertensi ringan (Coope J dan Warrender TS,1996; JNC, 1997)

Saat ini, pemberian terapi farmakologis menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas pada lansia penderita hipertensi. Berdasarkan penelitian terbaru pada obat-obat antihipertensi yang tersedia sekarang ini (angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor), angiotensin-receptor blocker (ARBs), calcium channel blocker, diuretik tipe Tiazid, beta-blocker), semua menurunkan komplikasi penyakit hipertensi (Hansson L et al,1998).

Diuretik tiazid merupakan terapi dasar antihipertensi pada sebagian besar penelitian. Pada penelitian-penelitian tersebut, termasuk Antihypertensive And Lipid Lowering Treatment To Prevent Heart Attack Trial, diuretik lebih baik dalam mencegah komplikasi kardiovaskular akibat penyakit hipertensi. Pengecualian datang dari Australian National Blood Pressure trial, yang melaporkan hasil yang sedikit lebih baik pada pria kulit putih yang memulai terapi hipertensi dengan ACE inhibitor dari pada mereka yang memulai dengan diuretik (Curb JD et al 1999).

Diuretik menambah keampuhan obat-obat hipertensi, berguna untuk mengontrol tekanan darah dan lebih terjangkau dari pada obat-obat antihipertensi lain. Diuretik seharusnya dipakai sebagai pengobatan awal terapi hipertensi untuk semua pasien, baik secara sendiri maupun kombinasi dengan 1 dari golongan obat antihipertensi lain (ACE inhibitor, ARBs, β-Blocker, CCB), karena memberikan manfaat pada beberapa penelitian. Namun jika obat ini tidak ditoleransi secara baik atau merupakan kontraindikasi, sedangkan obat dari golongan lain tidak, maka pemberian obat dari golongan lain tersebut harus dilakukan (Curb JD et al 1999).

Sebagian besar pasien hipertensi memerlukan dua atau lebih obat-obat antihipertensi lain untuk mencapai target tekanan darah yang diingini. Tambahan obat kedua dari golongan lain seharusnya dimulai jika penggunaan obat tunggal pada dosis yang adekuat gagal mencapai target tekanan darah yang diingini. Bila tekanan darah di atas 20/10 mmHg dari target, pertimbangkan untuk memulai terapi dengan dua obat, baik pada sebagai resep yang terpisah maupun pada dosis kombinasi tetap. Pemberian obat antihipertensi dengan dua obat dapat mencapai target tekanan darah yang diingini dalam waktu yang singkat, namun mesti diperhatikan adanya hipotensi ortostatik, seperti pada pasien diabetes mellitus, disfungsi otonom, dan beberapa kelompok usia tua (SHEP, 2001).

Sekali terapi obat antihipertensi diberikan, maka pasien harus datang kembali untuk dilakukan follow up dan perencanaan pengobatan kembali. Follow up dilakukan setiap bulan sampai target tekanan darah yang diingini tercapai. Pasien hipertensi derajat 2 atau pasien dengan komplikasi memerlukan lebih banyak kunjungan ke dokter untuk menilai keberhasilan pengobatan (Moser M et al, 2000).

Kadar kalium dan kreatinin serum harus dimonitor satu sampai dua kali per tahun. Setelah target tekanan darah yang diingini tercapai dan stabil, kunjungan follow up dapat dilakukan dalam interval 3-6 bulan. Kondisi komorbid seperti gagal jantung dan penyakit yang memerlukan tes laboratorium seperti diabetes mellitus, mempengaruhi frekuensi kunjungan. Faktor resiko kardiovaskular lain harus ditangani sesuai dengan tujuan terapi penyakit tersebut. Pasien juga harus sering dianjurkan untuk berhenti merokok. Terapi aspirin dosis rendah dapat dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, karena resiko terjadinya stroke hemoragik meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol (Marques et al, 1997).

Pasien lansia penderita hipertensi dan kondisi komorbid tertentu memerlukan perhatian dan follow up oleh dokter. Pada tabel di bawah ini menggambarkan indikasi yang memberatkan yang memerlukan obat-obat antihipertensi untuk kondisi resiko tinggi. Pemilihan obat untuk kondisi ini berdasarkan data yang didapatkan dari beberapa penelitian terbaru. Kombinasi beberapa obat mungkin diperlukan. Pertimbangan lain yang mesti dipikirkan adalah meliputi obat-obat yang sudah pernah digunakan, tolerabilitas dan target tekanan darah yang diingini. Pada beberapa kasus, konsultasi kepada ahli diindikasikan (Holzgreve H dan Middeke M, 2003).

Pertimbangan lain dalam pemilihan obat-obat antihipertensi antara lain adanya efek yang baik dan buruk yang menyertai kondisi komorbid. Tiazid berguna untuk memperlambat demineralisasi pada osteoporosis. β-blocker berguna pada penatalaksanaan takiaritmia arteri/fibrilasi, migraine, tirotoksikosis (jangka pendek), tremor esensial, atau hipertensi perioperatif. Calcium channel blocker berguna pada sindrom Raynaud dan aritmia tertentu, dan prostatisme (Gutzwiller F, 1999).

Diuretik tiazid harus diperhatikan pada pasien yang mempunyai riwayat gout atau hiponatremia signifikan. β-blocker biasanya dihindari pada pasien yang memiliki riwayat asma, penyakit saluran pernafasan reaktif atau blok jantung derajat dua atau tiga (Curb JD et al 1999). ACE inhibitor dan ARBs tidak diberikan pada wanita yang diduga hamil dan merupakan kontraindikasi bagi wanita yang hamil; ACE inhibitor tidak diberikan pada individu yang mempunyai riwayat angioedema. Antagonis aldosteron dan kalium sparing diuretik dapat menyebabkan hiperkalemia dan biasanya dihindari pada pasien dengan kadar kalium lebih dari 5.0 mEq/L (Dahlof B et al 2001).

Penurunan tekanan sistolik lebih dari 10 mmHg pada posisi berdiri yang disertai rasa pusing dan cemas disebut hipotensi postural dan banyak terjadi pada penderita lansia dengan hipertensi sistolik, diabetes dan mereka yang sedang menggunakan diuretik, venodilator (seperti nitrat, α blocker) dan beberapa obat psikotropika. Tekanan darah pada pasien ini harus dimonitor pada posisi terlentang. Perhatian meliputi penghindaran deplesi volume dan titrasi dosis obat antihipertensi yang terlalu cepat (Trenkwalder P et al, 2004).

Dokter harus cukup tanggap bila target tekanan darah yang diingini tidak pernah tercapai bahkan walaupun pasien telah mendapatkan 3 regimen obat antihipertensi yang meliputi diuretik. Kondisi tersebut bisa disebut sebagai hipertensi resisten. Setelah menyingkirkan penyebab hipertensi sekunder, dokter dapat menggali secara hati-hati sebab lain kegagalan terapi (JNC, 1997).

Pasien hipertensi biasanya meninggal dunia lebih cepat apabila penyakitnya tidak terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab kematian yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai stroke dan gagal ginjal. Dengan pendekatan per organ sistem, dapat diketahui komplikasi yang mungkin terjadi akibat hipertensi

8. Prognosis

Usia, ras, jenis kelamin, kebiasaan mengkonsumsi alkohol, hiperkolesterole-mia, intoleransi glukosa dan berat badan, semuanya mempengaruhi prognosis dari penyakit hipertensi esensial pada lansia. Semakin muda seseorang terdiagnosis hipertensi pertama kali, maka semakin buruk perjalanan penyakitnya apalagi bila tidak ditangani (Fauci AS et al, 1998).

Di Amerika serikat, ras kulit hitam mempunyai angka morbiditas dan mortalitas empat kali lebih besar dari pada ras kulit putih. Prevalensi hipertensi pada wanita pre-menopause tampaknya lebih sedikit dari pada laki-laki dan wanita yang telah menopause. Adanya faktor resiko independen (seperti hiperkolesterolemia, intoleransi glukosa dan kebiasaan merokok) yang mempercepat proses aterosklerosis meningkatkan angka mortalitas hipertensi dengan tidak memperhatikan usia, ras dan jenis kelamin (Fauci AS et al, 1998).

Qosidah Assalamu’alaika هذه القَصِدَةْ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ زَ يْنَا ْلأَ نْبِيَآءِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Nabi yang paling mulia

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ أَ تْقَى ْلأَ تْقِيَآءِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Pemimpin orang-orang yang bertaqwa

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ أَصْفَى اللأَ صْفِيَآءِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Pemimpin orang-orang sufi

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ أَزْ كَى اْلأَزْ كِيَآءِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Pemimpin orang-orang yang suci

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ أَحْمَدْ يَاحَبِيْبِي اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Ahmad wahai kekasihku

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ طهَ يَا طَبِيْبِي اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Thaaha wahai pelipur hatiku

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ يـَامِسْكِي وَطِيْبِي اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai keharumanku dan pewangi hatiku

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ يَاأَحْمَدْ يَامُحَمَّدْ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Ahmad wahai Muhammad

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ يَاجَالِى الْكُرُوْ ب اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai yang menghindarkan bencana-bencana

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ يَا وَجْهَالْجَمِيْلِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera Atas Nabi yang memiliki charisma dan wajah yang indah

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ يَا بَدْرَ التَّمَامِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai bulan purnama yang terang benderang

اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ يَا نُوْرَ الظَّلآمِ اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai cahaya yang menerangi kegelapan

اَلسَّلاَمُ عَلَى الْمُقَدَّمِ بِاْلإِ مَامَة اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera bagimu wahai Nabi yang paling mulia

اَلسَّلاَمُ عَلَى الْمُظَلَّلِ بِالْغَمَامَة اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera atas pemimpin yang terkemuka

اَلسَّلاَمُ عَلَى الْمُبَشِّرِ بِالسَّلاَمَة اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ َ
Salam sejahtera atas pemberi kabar gembira dengan keselamatan

اَلسَّلاَمُ عَلَى الْمُشَفَّعِ بِالْقِيَامَة اَلسَّلاَمُ عَلَيْكَ
Salam sejahtera atas Pemberi Syafaat pada hari kiamat

Pembinaan Dukun Bayi, Pemberitahuan Ibu Hamil Untuk Bersalin Di Tenaga Kesehatan (PROMOSI TENAGA KESEHATAN)

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya meminimalisasi dan menurunkan tingkat kematian ibu hamil, bayi dan balita maka semua persalinan yang ditangani oleh dukun bayi harus beralih ditangani oleh bidan. Kecuali hal-hal yang berhubungan dengan adat dan kebiasaan setempat dengan menjalin hubungan antara dukun dan bidan, tetapi kemitraan yang berjalan saat ini masih dalam batas pemaknaan transfer ilmu pengetahuan, serta masih dalam bentuk pembinaan cara-cara persalinan yang higienis kepada dukun bayi.
Salah satu kasus kesehatan yang masih banyak terjadi di Indonesia adalah persalinan dengan pertolongan oleh dukun bayi. Kenyataannya, hampir semua masyarakat Indonesia baik itu yang tinggal di pedesaan maupun perkotaan lebih senang ditolong oleh dukun. Hal tersebut disebabkan oleh tradisi dan adat istiadat setempat. Dan cara atau strategi untuk membangun cohesive network di antara para pemuka setempat, masyarakat, dukun dan bidan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan maternal dan perinatal secara bersama-sama. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif. Teknik yang digunakan adalah wawancara mendalam. Informan yang dipilih adalah dukun bayi, bidan, ibu yang melahirkan dengan pertolongan dukun bayi dan ibu yang melahirkan dengan pertolongan bidan.

B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah :
1. Untuk mengembangkan pengetahuan tentang “ASKEB V (Kebidanan Komunitas)” khususnya pada pembahasan tentang Pembinaan Dukun Bayi, Pemberitahuan Ibu Hamil untuk Bersalin di Tenaga Kesehatan (Promosi Tenaga Kesehatan)
2. Untuk menambah wawasan kita sebagai mahasiswa Akademi Kebidanan khususnya dan masyarakat luas pada umumnya.
3. Sebagai pemenuhan tugas dari mata kuliah ASKEB V (Kebidanan Komunitas)

C. MANFAAT PENULISAN
1. Untuk mahasiswa sebagai bahan pembelajaran untuk menambah wawasan dan ilmu pengetahuan.
2. Untuk institusi sebagai referensi dalam kegiatan perkuliahan untuk mencapai peningkatan mutu dan kualitas mahasiswa dalam mencapai akreditasi.

BAB II
TINJAUAN TEORI

Dukun bayi adalah seorang anggota masyarakat, pada umumnya seorang wanita yang mendapat kepercayaan serta memiliki keterampilan menolong persalinan secara tradisional dan memperoleh keterampilan tersebut dengan cara turun-temurun belajar secara praktis atau cara lain yang menjurus kearah peningkatan keterampilan tersebut serta melalui petugas kesehatan.
Dukun bayi adalah seorang wanita atau pria yang menolong persalinan. Kemampuan ini diperoleh secara turun menurun dari ibu kepada anak atau dari keluarga dekat lainnya (Kusnada Adimihardja)
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa masyarakat sudah mengenal dukun bayi atau dukun beranak sebagai tenaga pertolongan persalinan yang diwariskan secara turun-temurun. Dukun bayi yaitu mereka yang memberi pertolongan pada waktu kelahiran atau dalam hal-hal yang berhubungan dengan pertolongan kelahiran, seperti memandikan bayi, upacara menginjak tanah, dan upacara adat serimonial lainnya. Pada kelahiran anak dukun bayi yang biasanya adalah seorang wanita tua yang sudah berpengalaman, membantu melahirkan dan memimpin upacara yang bersangkut-paut dengan kelahiran itu (Koentjaraningrat, 1992)
Sekitar 70% - 80% pertolongan persalinan di pedesaan ditangani oleh dukun bayi. Dukun bayi mendapat kepercayaan penuh sebagai orang tua yang dapat melindungi klien dan keluarga. Biaya pertolongan bayi oleh dukun di berikan secara bertahap yang dianggap murah, meskipun bila dihitung relatif mahal.
Pembagian Dukun Bayi, Menurut Depkes RI, dukun bayi dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Dukun Bayi Terlatih, adalah dukun bayi yang telah mendapatkan pelatihan oleh tenaga kesehatan yang dinyatakan lulus.
2. Dukun Bayi Tidak Terlatih, adalah dukun bayi yang belum pernah terlatih oleh tenaga kesehatan atau dukun bayi yang sedang dilatih dan belum dinyatakan lulus.

Kesalahan yang sering dilakukan oleh dukun sehingga dapat mengakibatkan kematian ibu dan bayi, antara lain :
1. Terjadinya robekan rahim karena tindakan mendorong bayi didalam rahim dari luar sewaktu melakukan pertolongan pada ibu bersalin
2. Terjadinya perdarahan pasca bersalin yang disebabkan oleh tindakan mengurut-ngurut rahim pada waktu kala III
3. Terjadinya partus tidak maju, karena tidak mengenal tanda kelainan partus dan tidak mau merujuk ke puskesmas atau RS.
Untuk mencegah kesalahan tindakan dukun tersebut di perlukan suatu bimbingan bagi dukun.

Supervisi / pembinaan adalah bimbingan teknis yang terus menerus dan berkesinambungan untuk mencapai suatu tujuan. Menjangkau 2 aspek :
1. Pembinaan keterampilan dukun bayi
2. Pembinaan hasil kegiatan yang dilaksanan oleh dukun bayi.
Tujuan supervisi / bimbingan dukun bayi :
1. Menjaga, mempertahankan, meningkatkan keterampilan dukun bayi
2. Menjaga, mempertahankan dan meningkatkan cakupan hasil kegiatan dukun dalam merawat bumil, bulin dan bufas.
3. Sebagai bahan asupan dalam penyusunan laporan kegiatan petugas puskesmas.

Pelaksana supervisi / bimbingan / pembinaan :
1. Dokter
2. Bidan
3. Perawat kesehatan
4. Petugas imunisasi
5. Petugas gizi

Tempat pelaksanaan pembinaan dukun bayi :
1. Posyandu pada hari buka oleh petugas / pembina posyandu
2. Perkumpulan dukun bayi dilaksanakan di puskesmas.
3. Home to home

Waktu pelaksanaan pembinaan dukun bayi :
1. Saat kunjungan supervisi petugas puskesmas di posyandu di desa tempat tinggal dukun.
2. Pertemuan rutin yang telah disepakati
3. Waktu-waktu lain saat petugas bertemu dengan dukun bayi
4. Saat mendampingi dukun bayi waktu menolong persalinan

Dukun mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1. Pada umumnya adalah seorang anggota masyarakat yang cukup dikenal di desa.
2. Pendidikan tidak melebihi pendidikan orang biasa, umumnya buta huruf
3. Pekerjaan sebagai dukun umumnya bukan untuk tujuan mencari uang tetapi karena ‘panggilan’ atau melalui mimpi-mimpi, dengan tujuan untuk menolong sesama
4. Disamping menjadi dukun, mereka mempunyai pekerjaan lainnya yang tetap. Misalnya petani, atau buruh kecil sehingga dapat dikatakan bahwa pekerjaan dukun hanyalah pekerjaan sambilan
5. Ongkos yang harus dibayar tidak ditentukan, tetapi menurut kemampuan dari masing-masing orang yang ditolong sehingga besar kecil uang yang diterima tidak sama setiap waktunya
6. Umumnya dihormati dalam masyarakat atau umumnya merupakan tokoh yang berpengaruh, misalnya kedudukan dukun bayi dalam masyarakat

Kelebihan dan Kekurangan persalinan yang ditolong oleh dukun antara lain :
1. Kelebihan
- Dukun merawat ibu dan bayinya sampai tali pusatnya putus.
- Kontak ibu dan bayi lebih awal dan lama
- Persalinan dilakukan di rumah
- Biaya murah dan tidak ditentukan.
2. Kekurangan
- Dukun belum mengerti teknik septik dan anti-septik dalam menolong persalinan.
- Dukun tidak mengenal keadaan patologis dan kehamilan, persainan, nifas dan bayi baru lahir.
- Pengetahuan dukun rendah sehingga sukar ditatar dan di ikutsertakan dalam program pemerintah. (Pedoman Supervise Dukun Bayi, 1992).

Salah satu kasus kesehatan yang masih banyak terjadi di Indonesia, adalah persalinan yang ditolong oleh dukun bayi. Kenyataannya, hampir semua masyarakat Indonesia baik yang tinggal di pedesaan maupun perkotaan sekalipun lebih senang ditolong oleh dukun. Hal tersebut disebabkan oleh tradisi dan adat istiadat setempat. Masalah kesehatan bagi penduduk di kota maupun di pedesaan Indonesia masih saja merupakan masalah yang pelik.
Hal tersebut dapat dilihat dari banyaknya program kesehatan yang diterapkan dan terus dikembangkan belum berjalan dengan baik, baik itu program kesehatan baru maupun program kesehatan hasil modifikasi program lama. Banyak pelayanan kesehatan yang belum memadai. Indikator yang penting adalah kematian ibu dan bayi yang masih tinggi. Tak dapat disangkal lagi, ilmu kebidanan modern telah berkembang pesat sehingga meninggalkan konsep lama yang dibatasi oleh penggunaan teknis medis modern dalam melawan penyakit.
Upaya promosi tenaga kesehataan dalam pembinaan dukun bayi yaitu peningkatan taraf kesehatan perorangan, pendidikan kesehatan dan promosi kesehatan, pencegahan dan pemberantasan penyakit menular.
Seringkali, program kesehatan menemui kegagalan karena dicoba untuk dijalankan hanya semata-mata dengan berpedoman kepada pertimbangan teknis medis yang ’kaku’. Salah satu program yang belum mencapai sasaran sebagaimana yang diharapkan, adalah pertolongan persalinan. Hampir di seluruh Indonesia masih banyak persalinan yang ditolong oleh dukun bayi.
Usaha-usaha peningkatan pelayanan kesehatan :
Seperti yang tercermin dalam program dukun latih ini memang bukan bertujuan untuk menghilangkan peranan yang dimainkan oleh sistem perawatan kesehatan yang lama dan menggantinya dengan sistem perawatan kesehatan yang baru. Pendidikan yang diberikan dalam program dukun latih ini justru terwujud sebagai pengakuan untuk menyelenggarakan (enforcement) pelayanan kesehatan kepada lembaga dukun bayi. Lebih dari itu, dengan pendidikan yang diberikan, dukun bayi dianggap mampu menggantikan kehadiran fasilitas kesehatan yang baru yang dianggap dapat meningkatkan taraf kesehatan penduduk. Kemitraan merupakan salah satu solusi untuk menurunkan masalah kematian ibu dan bayi yang terutama akan menguntungkan daerah-daerah terpencil dimana akses terhadap pelayanan kesehatan sangat terbatas usaha-usaha penanggulangan masalah kesehatan di Indonesia.
Usaha-usaha tersebut secara garis besar dapat dikelompokkan dalam 2 kategori, yaitu:
1. Usaha mengintrodusir sistem medik, yaitu:
a. program pengenalan sistem perawatan kesehatan dengan dokter, bidan, mantri kesehatan, perawat atau tenaga paramedik lain yang masing-masing bersumber dari sistem medik modern atau tradisional,
b. program pengenalan obat-obatan farmakologi,
c. program pembangunan puskesmas dan klinik-klinik pelayanan kesehatan,
d. program pengobatan masal dan keliling kampung,
e. program dokter/bidan masuk desa.
2. Meningkatkan kemampuan lembaga-lembaga kesehatan yang dimiliki oleh masyarakat yang bersangkutan, yaitu program pengembangan potensi yang ada dalam dan bersumber dari pranata kesehatan masyarakat sendiri, adalah program melatih dukun bayi.

BAB III
PEMBAHASAN

A. Pengertian Promosi Tenaga Kesehatan
Pengertian promosi tenaga kesehatan adalah usaha seorang tenaga kesehatan untuk memandirikan, memelihara, meningkatkan dan melindungi kesehatan melalui pengkatan kesadaran, kemampuan dan kemauan, serta pengembangan lingkungan kesehatan.
Ruang lingkup promosi kesehatan pada kemitraan dukun bayi :
Lingkup promosi kesehatan terhadap kemitraan dukun bayi yaitu mengembangkan jaringan kemitraan dan membina iklim suasana yang memungkin kepada dukun bayi untuk memotipasi melakukan pembangunan kesehatan.
Ruang lingkup promosi kesehatan pada ibu hamil :
Lingkup promosi kesehatan terhadap ibu hamil meliputi lingkup fisik dan psikologis. Lingkup fisik meliputi gizi, oksigen, personal hygiene, pakaian, eliminasi, seksual, mobilisasi, body mekanik, exercise/senam hamil, istirahat, imunisasi, traveling, persiapan laktasi, persiapan persalinan dan kelahiran, kesejahteraan janin, ketidaknyamanan, pendidikan kesehatan dan pekerjaan. Lingkup psikologis meliputi support keluarga, support tenaga kesehatan, rasa aman dan nyaman, persiapan menjadi orang tua, dan persiapan sibling.
Kehamilan merupakan episode dramatis terhadap kondisi biologis, perubahan psikologis dan adaptasi dari seorang wanita yang pernah mengalaminya. Sebagian besar kaum wanita menganggap bahwa kehamilan adalah peristiwa kodrati yang harus dilalui tetapi sebagian lagi menganggap sebagai peristiwa khusus yang sangat menentukan kehidupan selanjutnya. Bahkan sebagian ibu hamil merasa cemas, panik yang bisa berujung pada depresi berat.
Dukungan psikologis dan perhatian akan memberi dampak terhadap pola kehidupan sosial (keharmonisan, penghargaan, pengorbanan, kasih sayang dan empati) pada wanita hamil dan aspek teknis, dapat mengurangi aspek sumber daya (tenaga ahli, cara penyelesaian persalinan normal, akselerasi, kendali nyeri dan asuhan kebidanan). Hal-hal tersebut dapat dilakukan oleh suami bersama keluarga ibu atau bidan sebagai tenaga kesehatan melalui promosi kesehatan.

B. Tujuan Promosi Tenaga Kesehatan
Terpadunya program-program kesehatan dan terwujudnya masyarakat Indonesia baru yang berbudaya hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan.

C. Sasaran Promosi Tenaga Kesehatan
1. Perorangan / Keluarga (Bumil, Bulin, Bufas)
a. Memperoleh informasi kesehatan melalui berbagai saluran.
b. Mempunyai pengetahuan dan kemauan untuk memelihara, meningkatkan dan melindungi kesehatannya.
c. Mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat.
d. Berperan serta dalam kegiatan sosial khususnya yang berkaitan dengan LSM kesehatan.
2. Masyarakat / LSM
a. Menggalang potensi untuk mengembangkan gerakan/upaya kesehatan.
b. Bergotong-royong untuk mewujudkan lingkungan sehat.
3. Lembaga Pemerintah
a. Peduli dan mendukung upaya kesehatan
b. Membuat kebijakan sosial yang memperhatikan dampak di bidang kesehatan.
4. Petugas Program / Institusi
a. Memasukkan komponen promosi kesehatan dalam setiap program kesehatan.
b. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang memberikan kepuasan kepada masyarakat.

D. Pendekatan Promosi Tenaga Kesehatan
1. Pendekatan Medik
Tujuan dari pendekatan ini adalah kebebasan dari penyakit dan kecacatan yang didefinisikan secara medik, seperti penyakit infeksi, kanker dan penyakit jantung. Pendekatan ini melibatkan kedokteran untuk mencegah atau meringankan kesakitan, mungkin dengan metode persuasif maupun paternalistik. Sebagai contoh, memberitahu orang tua agar membawa anak mereka untuk imunisasi, wanita untuk memanfaatkan klinik KB dan pria umur pertengahan untuk dilakukan screening tekanan darah.
2. Pendekatan Perubahan Prilaku
Tujuan dari pendekatan ini adalah mengubah sikap dan prilaku individu masyrakat sehingga mereka mengambil gaya hidup sehat. Contoh membiasakan para ibu hamil untuk bersalin dengan tenaga kesehatan bukan dengan dukun bayi.
3. Pendekatan Edukasual
Tujuan dari pendekatan ini adalah memberikan informasi dan memastikan pengetahuan dan pemahaman tentang perihal kesehatan, dan membuat mungkin keputusan ditetapkan atas dasar informasi yang ada. Informasi tentang kesehatan disajikan, dan orang dibantu menggali nilai dan sikap, dan membuat keputusan mereka sendiri.
4. Pendekatan Berpusat Pada Klien
Tujuan dari pendekatan ini adalah bekerja dengan klien agar dapat membantu mereka mengidentifikasi apa yang ingin mereka ketahui dan lakukan, dan membuat keputusan dan pilihan mereka sendiri sesuai dengan kepentingan dan nilai mereka.
5. Pendekatan Perbahan Sosietal
Tujuan dari pendekatan ini adalah melakukan perubahan-perubahan pada lingkungan fisik, sosial dan ekonomi, supaya dapat membuatnya lebih mendukung untuk keadaan yang sehat.
Ada beberapa peyebab yang tidak langsung promosi tenaga kesehatan tentang ibu bersalin dengan dukun :
1. Pendidikan
Pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah. Masih banyaknya ibu yang beranggapan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan sesuatu yang alami yang berarti tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan, sehingga banyak ibu hamil bersalin ke dukun, serta tanpa mereka sadari bahwa ibu hamil termasuk kelompok risiko tinggi. Ibu hamil memiliki risiko 50 % dapat melahirkan dengan selamat dan 50 % dapat mengakibatkan kematian.
2. Sosial ekonomi dan sosial budaya
Sosial ekonomi dan sosial budaya Indonesia yang mengutamakan ibu hamil yang ingin bersalin dengan dukun bayi, sebagai contoh ibu hamil yang ingin bersalin biasanya dengan keluarga diajurkan ke dukun bayi, karena budaya mereka yang lebih pecaya dengan dukun bayi dan biaya ekonomi yang rendah sehingga mereka bersalin dengan dukun bayi.
Kebijakan pemerintah pada promosi tenaga kesehatan dalam menurunkan angka kematian ibu di Indonesia pada persalinan dengan dukun bayi adalah :
1. Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih.
2. Setiap komplikasi obstetrik dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat (memadai).
3. Setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran.

E. Peran Dukun Bayi dalam Memberikan Promosi Kesehatan pada Ibu Hamil untuk Bersalin dengan Tenaga Kesehatan
1. Dukun bayi mampu memberikan penyuluhan promosi kesehatan tentang tanda bahaya selama kehamilan
2. Dukun bayi mampu memberikan penyuluhan promosi kesehatan tentang ketidaknyamanan selama kehamilan serta cara mengatasinya.
3. Dukun bayi mampu memberi penyuluhan promosi kesehatan tantang pentingnya menjaga personal hygiene
4. Dukun bayi mampu memberikan penyuluhan tentang pentingnya tablet Fe pada ibu hamil yang anemia, atas pengawasan bidan.
5. Dukun bayi mampu mendeteksi dini resiko persalinan dengan harapan dapat membantu tenaga kesehatan untuk membantu resiko persalinan yang terjadi.
6. Dukun bayi dapat memberikan penyuluhan promosi kesehatan dengan memotivasi ibu hamil agar bersalin dengan tenaga kesehatan.
7. Dukun bayi mampu memberikan penyuluhan promosi kesehatan tentang tanda bahaya persalinan.
8. Dukun bayi dapat memberikan penyuluhan promosi kesehatan pada ibu hamil untuk persiapan persalinanan.
9. Dukun bayi mampu memberi penyuluhan promosi kesehatan tentang cara mengejan yang baik saat bersalin.
10. Dukun bayi mampu memberikan penyuluhan promosi kesehatan tentang pentingnya perawatan payudara.
11. Dukun bayi mampu memberikan penyuluhan promosi kesehatan untuk pemberian ASI Eksklusif segera setelah persainan.
12. Dengan memberi penyuluhan dan promosi kesehatan diharapkan dukun bayi mampu meningkatkan harapan hidup ibu dan bayi.

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Salah satu kasus kesehatan yang masih banyak terjadi di Indonesia, adalah persalinan yang ditolong oleh dukun bayi. Kenyataannya, hampir semua masyarakat Indonesia baik yang tinggal di pedesaan maupun perkotaan sekalipun lebih senang ditolong oleh dukun. Hal tersebut disebabkan oleh tradisi dan adat istiadat setempat. Masalah kesehatan bagi penduduk di kota maupun di pedesaan Indonesia masih saja merupakan masalah yang pelik.
Upaya untuk meyakinkan sasaran agar dapat menerima pelayanan kesehatan yang memberi manfaat bagi mereka tidak lain adalah melalui promosi kesehatan.

B. SARAN
Setelah membaca makalah ini, diharapkan pembaca dapat memahami dan mengerti mengenai isi dari makalah, yaitu tentang Pembinaan Dukun Bayi, Pemberitahuan Ibu Hamil untuk Bersalin di Tenaga Kesehatan (Promosi Tenaga Kesehatan).

DAFTAR PUSTAKA
Machfoedz, Ircham, dkk, Pendidikan Kesehatan Bagian Dari Promosi Kesehatan, Fitramaya, Yogyakarta, 2007, Hal. 78-106.
http://www.bidanshop.blogspot.com

Manajemen Asuhan Kebidanan KB Suntik dengan Keluhan Perubahan BB

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
- Pengertian Secara Umum
KB adalah usaha mengatur banyaknya jumlah kelahiran sedemikian rupa sehingga bagi ibu maupun bayinya, bagi ayah serta keluarga dan masyarakat yang bersangkutan tidak akan menimbulkan kerugian sebagai akibat langsung dari kelahiran tersebut.

- Pengertian Secara Khusus
KB adalah pencegahan konsepsi atau pencegahan terjadinya pembuahan atau mencegah bertemunya sel mani dari laki-laki dan sel telur dari perempuan sekitar persetubuhan.

- KB adalah suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah kelahiran dan jarak kehamilan dengan memakai kontrasepsi (Prof. Dr. Rustam, M.MPH, 1998:225).

B. Jenis
Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntik
1. DMPA (Depo Medroxy Progesteron Acetat/Depo Provera)
Diberikan sekali dalam 3 bulan dengan dosis 150 mg dengan cara disuntikkan ini.
2. DEPO NET-EN (Norethindorone Enanthate/Depo Noristerat)
Diberikan dalam dosis 200 mg sekali setiap 2 bulan (8 minggu) dengan cara disuntikkan IM.

C. Mekanisme Kerja
1. Primer : mencegah ovulasi
Kadar FSH dan LH menurun dan tidak terjadi LH surge respon kelenjar hipofise terhadap gonadotropin releasing hormon eksogeneus tidak berubah, sehingga memberi kesan proses terjadi di hipotalamus dari pada di kelenjar hipofise (menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga tidak terjadi ovulasi).
2. Sekunder
- Mengentalkan lendir servik dan menjadi sedikit sehingga menurunkan kemampuan penetrasi sperma
- Menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atropi
- Menghambat transportasi gamet dan tuba
- Mengubah endometrium menjadi tidak sempurna untuk implantasi hasil konsepsi.


D. Indikasi KB Suntik
KB Suntik diberikan kepada wanita yang menginginkan kontrasepsi jangka panjang/wanita yang telah mempunyai cukup anak tapi enggan/tidak bisa melakukan sterilisasi. Ini juga diberikan kepada wanita yang mempunyai kontra indikasi estrogen/menunjukkan efek samping dengan pemakaian estrogen/enggan minum pil tiap hari. KB suntik yang diberikan kepada ibu menyusui dan pada wanita yang mendekati menopause.

E. Kontra Indikasi
Ada 2 macam, yaitu:
1. Kontra indikasi secara mutlak
- Terdapatnya tromboflebitis/riwayat tromboflebitis
- Kelainan serebro vaskular
- Fungsi hati tidak / kurang baik
- Adanya keganasan pada kelenjar payudara dan alat reproduksi
- Varices berat
- Adanya kehamilan
2. Kontra Indikasi secara relatif
- Hipertensi
- Diabetes
- Perdarahan abnormal pervaginam
- Fibromioma uterus
- Penyakit jantung dan ginjal

F. Macam-macam Kontrasepsi Suntik
Ada 3 macam, yaitu:
1. Depo Provera
Adalah medroxyprogesterone yang digunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral/mempunyai efek progesteron yang kuat dan sangat efektif.
a. Komposisi
Suspensi Steril Depo Medroxy Progesteron Acetat (DMPA) dalam air:
- Tiap vial berisi 3 ml suspensi (150 mg Medroxy Progesteron Acetat)
- Tiap vial berisi 1 ml suspensi (150 mg Medroxy Progesteron Acetat)
b. Waktu Pemberian dan Dosis
Disuntikkan dalam dosis 150 mg/cc sekali 3 bulan. Suntikan harus lama pada otot bokong musculus gluceus agak dalam.
c. Efektivitas
Efektivitas tinggi dengan 0,3 kehamilan per 100 perempuan tiap tahun asal penyuntikan dilakukan secara teratur.

d. Keuntungan
- Lebih mudah digunakan, tidak perlu setiap hari menelan pil
- Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung dan gangguan pembekuan darah.
- Sangat efektif
- Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI
- Dapat digunakan oleh perempuan usia lebih dari 35 tahun sampai pre menopause
- Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik
- Tidak mengganggu hubungan sexual, mengurangi rasa nyeri saat haid.
- Tidak didapat pengaruh sampingan dari pemakaian estrogen.
e. Efek Samping
- Reaksi anafilaksis
- Penyakit tromboembolik, tromboplebitis
- Sistem saraf pusat gelisah, depresi, pusing, sakit, tidak bisa tidur
- Selaput kulit dan lendir bercak merah/jerawat
- Gastrointestinal, mual
- Payudara lembek dan galaktorea
- Perubahan warna kulit ditempat suntikan
f. Cara Pemberian
- Waktu pasca persalinan (PP)
Diberikan pada hari ke 3-5 PP/sesudah ASI diproduksi/ibu sebelum pulang dari RS/6-8 minggu pasca bersalin asal ibu tidak hamil/belum melakukan coitus.
- Pasca Keguguran
Segera setelah kuretage/sewaktu ibu hendak pulang dari RS, 30 hari pasca abortus asal ibu belum hamil lagi, dalam masa interval diberikan pada hari 1-5 haid.

2. Noristat (Norigest)
Adalah obat kontrasepsi yang disuntikkan (secara depot). Larutannya merupakan campuran benzyl benzoat dan castrol oil dalam perbandingan 4:6. Efek kontrasepsinya terutama mencegah masuknya sperma melalui lendir servik.
a. Komposisi
Dalam ampul norigest berisi 200 mg nerotinason enantat dalam larutan minyak (depo norestirat)
b. Waktu Pemberian dan Dosis
Disuntikkan dalam dosis 200 mg/cc sekali setiap 2 bulan dengan cara IM. Untuk 6 bulan pertama suntikan diberikan setiap 8 minggu dan setelah itu setiap 12 minggu.
c. Efektivitas
Menyebabkan siklus haid lebih stabil, amenorhea lebih jarang dan fertilitas lebih cepat kembali setelah berhenti menjadi akseptor. Efektivitas dan angka kegagalan sama dengan pil kombinasi.
d. Keuntungan
- Sangat efektif sebagai metode kontrasepsi
- Tidak berefek buruk terhadap laktasi
- Kembalinya kesuburan lebih cepat
- Kadar Hb sering bertambah sehingga dapat mencegah anemia
- Siklus haid lebih stabil
e. Efek Samping
- Amenorhea
- Perdarahan berkepanjangan
- Badan terasa panas dan liang senggama kering
- Bertambahnya berat badan
- Rambut rontok
- Hiperpigmentasi sekitar pipi
f. Waktu mulai menggunakan kontrasepsi
- Setiap saat selama siklus haid, asal tidak hamil
- Mulai hari pertama sampai ke-7 siklus haid
- Pada ibu yang tidak haid, infeksi diberikan setiap saat asal tidak hamil. Selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh berhubungan sex atau jika berhubungan menggunakan kondom.
- Ibu yang menggunakan kontrasepsi hormonal lain dan ingin mengganti dengan kontrasepsi suntikan. Suntikan pertama dapat segera diberikan tidak perlu menunggu sampai haid berikutnya datang asal tidak hamil.
- Ibu yang sedang menggunakan jenis kontrasepsi lain dan ingin mengganti dengan jenis kontrasepsi suntikan lain, dimulai pada saat jadwal kontrasepsi suntikan sebelumnya.
- Ibu ingin mengganti AKDR dengan kontrasepsi hormonal. Suntikan pertama dapat diberikan pada hari pertama sampai ke-7 siklus haid asal tidak hamil.
- Ibu tidak haid/dengan perdarahan tidak teratur
Pertama suntikan dapat diberikan setiap saat asal tidak hamil dan selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh berhubungan sex atau berhubungan dengan menggunakan kondom.

3. Cyclofem
Adalah suntikan kombinasi 25 mg depomedroxy progesterone acetat dan 5 mg estradiol cyplonate.
a. Komposisi
Tiap ml suspensi dalam air mengandung:
- Medroxy progesteron acetat 50 mg
- Estradiol cypionate 10 mg
b. Waktu pemberian dan dosis
Disuntikkan dalam dosis 50 mg noretindrom enantat dan 5 mg estradiol valerat yang diberikan melalui IM sebulan sekali.
c. Efektivitas
Sangat efektif (0,1-0,4 kehamilan/1000 wanita) selama tahun pertama penggunaan.
d. Keuntungan
- Resiko terhadap kesehatan kecil
- Tidak berpengaruh pada hubungan sex
- Tidak diperlukan pemeriksaan dalam
- Jangka panjang
- Efek samping sangat kecil
- Klien tidak perlu menyimpan obat suntik
e. Efek Samping
- Perubahan pada kulit: gatal-gatal, penggelapan kulit,
- Sakit kepala, sakit pada dada
- Peningkatan BB
- Perdarahan berkepanjangan
- Anoreksia, rasa lelah, depresi
- Payudara lembek dan galaktosa
- Penyakit tromboembolik, tromboflebitis
- Perdarahan tidak teratur
f. Waktu mulai menggunakan suntikan kombinasi
- Suntikan pertama dapat diberikan dalam waktu 7 hari siklus haid.
- Bila disuntikkan pertama diberikan setelah hari ke-7 siklus haid, klien tidak boleh berhubungan sex atau berhubungan dengan menggunakan kondom.
- Pada klien pasca persalinan 6 bulan, menyusui serta belum haid suntikan pertama dapat diberikan setiap saat asal tidak hamil.
- Jika pasca persalinan kurang dari 6 bulan dan menyusui, jangan diberi suntikan kombinasi.
- Pasca keguguran
Suntikan kombinasi dapat segera diberikan/dalam waktu 7 hari.
- Bila sebelumnya memakai kontrasepsi hormonal dan ingin ganti, suntikan dapat segera diberikan asal ibu tidak hamil dan pemberiannya tidak perlu menunggu sampai datang haid. Bila diberikan pada hari ke 1-7 siklus haid, metode kontrasepsi lain tidak diperlukan.
- Ibu sebelumnya menggunakan AKDR, suntikan pertama diberikan hari ke 1-7 siklus haid, kemudian AKDR dicabut segera.



















MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK
LANGKAH I
Pengkajian
A. Identitas
Nama : ibu S Nama : bpk M
Umur : 25 Umur : 28
Suku : Minang Suku : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Enggang Alamat :Jl.Enggang

B. Anamnese
Tanggal : 11 – Maret - 2010 Jam : 10.00 Am
Oleh : Bidan NF

1. Alasan kunjungan saat ini : Ibu ingin suntik KB ulang

2. Keluhan : Ibu mengatakan kalau BB bertambah banyak


3. Riwayat obsteri dan ginekologi

a. Riwayat menstruasi
HPHT tanggal : 24 – 02 - 2010
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
Siklus : 28 hari
Menarche : 14 tahun
Teratur/ tidak : Teratur
Dismenorhea : Tidak Ada
Keluhan lain : Tidak Ada
Konsistensi : Cair
Haid yang lalu : 24 – 02 - 2010
Lamaya : 6 hari

b. Flour albus : Ya
Banyaknya : Sedikit
Bau : Tidak berbau
Gatal : Tidak gatal

c. Tanda – tanda kehamilan
Test kehamilan : -

d. Riwayat penyakit/ gangguan reproduksi
Mioma uteri : Tidak Ada
Kista : Tidak Ada
Mola hidatidosa : Tidak Ada
PID : Tidak Ada
Endometriosis : Tidak Ada
KET : Tidak Ada
Hydramnion : Tidak Ada
Gemeli : Tidak Ada



4. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami : Ibu tidak pernah menderita sakit parah, hanya demam dan pilek saja dan diobati oleh dokter.

b. Alergi obat-obatan atau makanan : Tidak Ada


5. Riwayat persalinan yang lalu

No TglLahir TempatLahir MasaGestasi JenisPersalinan Penolong Penyulit Anak
JK BB PB keadaan
1 2009 BPS Aterm Spontan Bidan T'a Laki"2900 48 Sehat


6. Riwayat menyusui
Anak I : Ya Lamanya : 6 bulan Alasan : -
Anak II : Lamanya : Alasan :

7. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : Ya
b. Jenis kontrasepsi yang digunakan : Suntik
c. Lamanya pemakaian : ± 1 tahun
d. Keluhan selama pemakaian : Berat badan bertambah banyak
e. Tempat pelayanan KB : BPS
f. Alasan ganti metode : -
g. Ikut KB atas motivasi : Keinginan Sendiri




8. Kebiasaan sehari-hari
a. Diet/ makan : Makan 3x sehari. Menu : nasi, sayur, lauk dan buah.Ibu terbiasa minum teh manis saat sarapan. Minum air putih sehari 7 - 8 gelas.terkadang ibu suka ngemil makanan ringan.

b. Eliminasi
- Defekasi : 1 kali sehari
- Miksi : 4-5 kali sehari
c. Pola istirahat dan tidur
- Tidur malam : 7-8 jam
- Tidur siang : 30-60 menit
d. Pola hubungan seks
- Frekuensi : 2 kali seminggu
- Keluhan : Tidak Ada

9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Ekspresi wajah : Ceria
Keadaan emosional : Stabil
Tinggi badan : 151 cm
Berat badan
- Bulan lalu : 53 Kg
- Sekarang : 55 Kg

b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Suhu tubuh : 36 ° C
Denyut nadi : 80 kali permenit
Pernafasan : 24 kali permenit




c. Pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi,auskultasi dan perkusi)
1) Kepala
a. Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka dan ketombe
b. Konstruksi rambut : Kuat
c. Distribusi rambut : Merata
2) Mata
a. Kelopak mata : Tidak terdapat oedem
b. Konjungtiva : Tidak pucat
c. Sclera : Tidak ikterik
3) Muka : Tdk pucat,Tdk tampak bercak merah, Tdk berjerawat
4) Mulut dan gigi
a. Gigi gligi : Lengkap, jumlah 32 buah
b. Mukosa mulut : Basah, Tidak ada seriawan
c. Caries dentis : Tidak ada
d. Geraham : Lengkap
e. Lidah : Bersih
5) Leher
a. Tonsil : Tidak Terdapat Peradangan
b. Faring : Tidak Terdapat Peradangan
c. Vena jugularis : Tidak Terdapat Pembesaran
d. Kelenjar getah bening : Tidak Terdapat Pembesaran
e. Kelenjar tiroid : Tidak Terdapat Pembesaran
6) Dada
a. Mammae : Simetris
b. Retraksi : Tidak ada
c. Putting susu : Menonjol
7) Punggung
a. Bentuk posisi : Tegap
8) Perut : Bersih, tidak ada benjolan abnormal
9) Ekstremitas
a. Oedema : Tidak ada
b. Varises : Tidak ada
c. Turgor : Baik
d. Refleks patella : Positif (+)

10. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan dalam
1) Vulva uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
5) Porsio : Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Uterus : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Pemeriksaan laboraturium
a. Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan












LANGKAH II (IMPLEMENTASI DATA DASAR)
DIAGNOSA
P1 A0 umur 25 tahun akseptor lama KB suntik 1 bulan dengan keluhan perubahan berat badan.

DASAR

DS :
- Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tahun 2009.
- HPHT : 24 – 02 – 2010
- Ibu mengatakan ingin suntik ulang KB suntik 1 bulanan.
- Ibu mengatakan berat badan bertambah banyak.

DO :
- TD : 120/90 mmHg
- T : 36 ° C
- N : 80 kali permenit
- R : 24 kali permenit
- BB
Bulan lalu : 53 Kg
Sekarang : 55 Kg


MASALAH
Peningkatan BB

DASAR
DS : Ibu mengatakan berat badan bertambah banyak

DO : BB
Bulan lalu : 53 Kg
Sekarang : 55 Kg

KEBUTUHAN
KIE Tentang :
- Nutrisi
- Aktivitas Sehari-hari

DASAR
- Ibu mengatakan kurang menjaga pola makannya.
- Ibu mengatakan kurang beraktivitas selain di kantor.


LANGKAH III
(MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL)
DIAGNOSA POTENSIAL
Obesitas

ANTISIPASI
- Mengatur pola makan
- Olahraga teratur


LANGKAH IV
(MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA)
Tidak ada


LANGKAH V
(MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH)
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Jelaskan hasil pemeriksaan
3. Penatalaksanaan KB Suntik
4. Jelaskan tentang KB Suntik
5. KIE tentang :
- Nutrisi
- Aktivitas Sehari-hari
6. Rencanakan jadwal suntik ulang
7. Anjurkan ibu untuk segera kembali bila ada keluhan

LANGKAH IV
(PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI)
1. Membina hubungan baik dengan ibu
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
3. Melakukan penatalaksanaan KB Suntik
- Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun sebelum melakukan tindakan.
- Mengambil 1 vial cyclofem dan mengocok dengan memutar untuk mencampur larutan.
- Mendesinfeksi tutup vial dengan kapas alcohol dengan tujuan meminimalkan pertumbuhan kuman.
- Mengambil larutan dengan spuit 3 cc secara tegak lurus untuk menghindari udara dalam vial masuk dalam spult dan memastikan larutan masuk seluruhnya
- Mendesinfeksi daerah yang akan disuntik yaitu 1/3 bagian dari os. spina iliaka dengan os. Coxygis.
- Menyuntikkan secara IM dengan sudut 90° perlahan.
- Memfiksasi dengan kapas alcohol kemudian spuit dicabut.
- Membuang alat-alat bekas pakai ke tempat yang disediakan.
- Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun setelah melakukan tindakan
4. Menjelaskan pada ibu penyebab peningkatan BB yaitu pengaruh hormone progesterone yang ada pada KB Suntik ini
5. Memberikan KIE tentang :
- Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan yaitu dengan rnengurangi konsumsi lemak seperti mentega, keju, gajih hewan, minyak kelapa; mengurangi konsumsi gula dan meningkatkan konsumsi pati serta serat makanan seperti roti, kentang, buah-buaban dan sayuran.
- Menganjurkan ibu untuk rajin berolahraga dan beraktivitas untuk membakar lemak yang berlebih dalam tubuh.
6. Menganjurkan ibu untuk kembali pada tanggal 11-4-2010 untuk suntik KB
7. Menganjurkan ibu untuk segera kembali bila ada keluhan


LANGKAH VII
(EVALUASI)
Tanggal : 11 – 03 – 2010 Jam : 10.30
1. Ibu telah disuntik cyclofem 1 cc seara IM.
2. Kartu tanda akseptor KB telah dilengkapi dengan tanggal suntik ulang yaitu tanggal 11 – 04 - 2010
3. Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
4. Ibu mengatakan bersedia untuk menjaga pola makannya agar tidak terjadi peningkatan berat badan yang drastis
5. Ibu mengatakan bersedia untuk datang lagi untuk suntik KB bulan depan


DOKUMENTASI KEBIDANAN

S :
- Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tahun 2009.
- HPHT : 24 – 02 – 2010
- Ibu mengatakan ingin suntik ulang KB suntik 1 bulanan.
- Ibu mengatakan berat badan bertambah banyak.

O :
TD : 120/90 mmHg T : 36 ° C
N : 80 kali permenit R : 24 kali permenit
BB
Bulan lalu : 53 Kg Sekarang : 55 Kg

A : P1 A0 umur 25 tahun akseptor lama KB suntik 1 bulan


P :
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Jelaskan hasil pemeriksaan
3. Penatalaksanaan KB Suntik
4. Jelaskan tentang KB Suntik
5. KIE tentang :
- Nutrisi
- Aktivitas Sehari-hari
6. Rencanakan jadwal suntik ulang
7. Anjurkan ibu untuk segera kembali bila ada keluhan